Çfarë është e zakonshme, e zakonshme dhe e arsyeshme (UCR)?

Kompania e përcaktuar nga kujdesi shëndetësor

Nëse ndonjëherë jeni befasuar nga një faturë mjekësore, nuk jeni vetëm. Ndonjëherë ajo befasi ndodh sepse kompania juaj e sigurimeve nuk mbuloi disa ose të gjitha ato që mjeku juaj kërkoi për një procedurë mjekësore sepse nuk plotësonte UCR-në e tyre, ose normën e zakonshme, të zakonshme dhe të arsyeshme.

Kompanitë e sigurimeve përdorin metodën UCR për të vendosur se sa do të paguajnë për një shërbim mjekësor jashtë rrjetit bazuar në atë që shumica e mjekëve të tjerë në një zonë gjeografike ngarkojnë. Nëse mjeku juaj faturon mbi normën UCR të kompanisë së sigurimeve, ata mund të mos bien dakord t'i mbulojnë të gjitha, duke ju tarifuar një tarifë UCR për të paguar pjesën tjetër.

Nëse përdorni një ofrues në rrjet dhe keni një plani i menaxhuar i kujdesit si një HMO, PPO ose POS, në të vërtetë nuk duhet të shqetësoheni për tarifat e UCR. Kjo sepse ata ofrues kanë negociuar tashmë me kompaninë tuaj të sigurimeve dhe kanë rënë dakord të pranojnë normën UCR si pagesën e tyre të plotë. Ndonjëherë, megjithatë, mund t'ju duhet të përdorni një ofrues jashtë rrjetit, ose mund të keni një planin e dëmshpërblimit (e cila është e rrallë). Kjo është arsyeja pse është mirë të dini se si funksionojnë tarifat e UCR dhe si t'i shmangni ato nëse mundeni.

Për çfarë përfaqëson UCR?

UCR qëndron për të zakonshmen, zakonore dhe të arsyeshme, dhe përcakton se si kompanitë e sigurimeve vendosin nëse ajo që një ofrues mjekësor kërkon për një procedurë është e barabartë ose më e vogël se shuma maksimale që ata mendojnë se duhet të tarifohet.

Ja se si kompanitë e sigurimeve përcaktojnë kriteret e zakonshme, zakonore dhe të arsyeshme:

E zakonshme: Një tarifë konsiderohet e zakonshme nëse përputhet me atë që një ofrues individual mjekësor zakonisht u ka ngarkuar pacientëve në të kaluarën për të njëjtat procedura ose shërbime të ngjashme.

Zakonore: Një tarifë është e zakonshme nëse është brenda një vargu tarifash që shumica e ofruesve të tjerë mjekësorë në një zonë gjeografike ngarkojnë për të njëjtat procedura ose shërbime të ngjashme.

E arsyeshme: Një tarifë konsiderohet e arsyeshme nëse plotëson të dy kriteret e zakonshme dhe zakonore ose nëse është një rrethanë e veçantë. Kjo mund të përfshijë një procedurë të rrallë ose shumë të vështirë.

Çfarë do të thotë e zakonshme, e zakonshme dhe e arsyeshme?

Se si kompanitë e sigurimeve vijnë me tarifat e tyre UCR mund të jetë pak mister, por shumica vendosin tarifat e tyre UCR në Përqindja e 80-të . Kjo do të thotë që 80% e ofruesve mjekësorë në një zonë të caktuar tarifojnë të barabartë ose më pak se norma UCR e kompanisë së sigurimeve.

Ja se si funksionon kur bëhet fjalë për sa mbulojnë ato. Le të themi që ju këputni meniskun tuaj ndërsa bëni vrapim dhe bëni një operacion për ta riparuar atë. Ju përdorni një kirurg jashtë rrjetit që faturon 6,000 dollarë për procedurën. Por pagesa UCR e kompanisë suaj të sigurimeve për atë procedurë është 5,000 dollarë. Nëse kompania juaj e sigurimeve zakonisht paguan 80% të shpenzimeve tuaja mjekësore para se të takoni tuajin zbritet , ato do të mbulonin 80% të faturës tuaj deri në 5,000 dollarë. Ata nuk do të mbulonin 1,000 dollarë mbi normën e tyre UCR, që do të thotë se mund të duhet të paguash tarifën $ 1,000 UCR, përveç sigurimit të monedhës 20% të normës UCR $ 5,000.

Në shumë raste, kompanitë e sigurimeve nuk i llogarisin paratë që ju paguani mbi një normë UCR drejt zbritjeve tuaja ose maksimumi nga xhepi . Kjo do të thotë, nëse përdorni rregullisht mjekë jashtë rrjetit, mund të përfundoni duke paguar një shumë të majme në faturat mjekësore.

Lajmi i mirë është se shumica e planeve të sigurimit, të tilla si HMO ose PPO, vijnë me një rrjet të madh ofruesish, duke përfshirë mjekë, spitale, laboratorë dhe terapistë. Nëse qëndroni në atë rrjet, nuk do të paguani një tarifë UCR.

Medicare ka versionin e vet të normave të UCR-së të njohur si Tarifat e lejuara të Medicare . Çdo ofrues që pranon të marrë pjesë në Medicare gjithashtu pranon të pranojë tarifën e lejuar të Medicare si pagesë të plotë nga siguruesi. Por disa mjekë që nuk janë ofrues jo-pjesëmarrës mund të kthehen dhe t'ju faturojnë për ndryshimin. Për të mos lejuar që ajo të ndodhë, pyesni mjekët nëse ata pranojnë caktimin e Medicare, që do të thotë se ata nuk do t'ju kërkojnë të paguani gjendjen e një fature. Sidoqoftë, do të duhet të paguani zbritjen tuaj dhe sigurimi i monedhave .

Disa plane shtesë Medigap, ose Medicare, gjithashtu mund të ndihmojnë në pagimin e tarifave të mjekëve të tepërt.

Çfarë konsiderohet një tarifë UCR?

Nuk ka shumë rregullore që përcaktojnë se si kompanitë e sigurimeve vendosin normat e tyre të zakonshme, të zakonshme dhe të arsyeshme. Shumë përdorin të dhënat e tyre për të përcaktuar se çfarë akuzojnë mjekët vendas për procedurat. Ligjërisht, megjithatë, kompanitë e sigurimeve duhet t'ju tregojnë se si dolën me një normë nëse pyesni.

Megjithatë, ekzistojnë disa rregulla themelore që kompanitë e sigurimeve i ndjekin për të vendosur nëse një tarifë është e zakonshme, e zakonshme dhe e arsyeshme. Tarifa është në përputhje me atë që ofruesi mjekësor ka akuzuar në të kaluarën (e zakonshme), ajo përshtatet me diapazonin që mjekët e zonave të tjera po ngarkojnë (zakonore) dhe ose plotëson kriteret e zakonshme dhe ato zakonore ose është një rrethanë e veçantë (e arsyeshme) . Nëse kompania e sigurimeve mendon se tarifa e ofruesit tuaj mjekësor nuk i plotëson ato kritere, ata do të bien dakord të paguajnë vetëm tarifën UCR dhe mund të duhet të paguani pjesën tjetër, e cila është tarifa UCR.

A mund të shmangni pagimin e tarifave UCR?

Mënyra më e mirë për të shmangur pagimin e tarifave UCR është përdorimi i ofruesve në rrjet. Ndonjëherë, megjithatë, kjo është e pashmangshme. Nëse e dini paraprakisht që do të përdorni një ofruesi jashtë rrjetit , pyesni mjekun se sa do të faturojnë për procedurën ose shërbimin. Pastaj pyesni kompaninë tuaj të sigurimeve se cila është tarifa e tyre UCR për atë procedurë. Ju mund të jeni në gjendje të bëni që mjeku juaj të pranojë të pranojë tarifën UCR të sigurimit si pagesë të plotë.

Ju gjithashtu mund të jeni në gjendje të bëni që kompania juaj e sigurimeve të paguajë më shumë sesa shkalla UCR nëse mjeku shkruan një letër duke shpjeguar pse duhet të paguajnë më shumë për një procedurë të caktuar. Alsoshtë gjithashtu e mundur që kompania juaj e sigurimeve mund të pranojë të rregullojë faturën tuaj pas procedurës nëse mund të tregoni se shumë mjekë të tjerë në zonë kërkojnë një shumë të ngjashme me atë që faturoi mjeku juaj.

A zbatohen tarifat e UCR për barnat me recetë?

Për fat të mirë, kur bëhet fjalë për ilaçe me recetë, nuk është e zakonshme të shqetësohesh për tarifat e UCR. Kjo sepse tarifa e UCR për ilaçet me recetë është shuma që dikush pa sigurim do të paguante për një ilaç. Kjo gjithashtu referohet si çmimi i parave të gatshme.

Lajmi i mirë është se SingleCare mund t'ju ndihmojë të kurseni në recetat tuaja - pa marrë parasysh statusin tuaj të sigurimit. Ne besojmë se të gjithë duhet të jenë në gjendje të përballojnë ilaçet e tyre. Filloni të kërkoni për barnat tuaja në kujdes vetëm . Ju mund të kurseni deri në 80%.