Çfarë është HMO?

Kompania e përcaktuar nga kujdesi shëndetësor

Të dish se cilin plan të sigurimit shëndetësor të zgjedhësh mund të jetë një vendim i ndërlikuar. Jo vetëm që duhet të peshoni kostot me nevojat tuaja shëndetësore, por ndonjëherë kushtet dhe ofertat janë thjesht konfuze. Në tonë Seri të përcaktuara nga shëndetësia , ne përpiqemi ta zbërthejmë këtë gjuhë komplekse. Këtu, ne diskutojmë planin shëndetësor të njohur si HMO.

Për çfarë përfaqëson HMO? Çfarë do të thotë?

HMO është një akronim për organizimin e mirëmbajtjes shëndetësore. Ashtë një lloj plani i sigurimit shëndetësor që kërkon që të përdorni vetëm ofrues të kujdesit shëndetësor në rrjet. Këta janë mjekë (si dhe shërbime të tjera mjekësore si laboratorë dhe spitale) që kanë një kontratë me planin tuaj të sigurimit. Ti mundet shkoni tek ofruesit jashtë rrjetit tuaj për shërbime mjekësore, por një plan HMO zakonisht nuk do të mbulojë kostot nëse nuk është për kujdesin urgjent.

Importantshtë e rëndësishme të theksohet se nëse keni një urgjencë mjekësore, duhet të shkoni në spitalin më të afërt - pavarësisht nëse HMO kontrakton ose jo me të. Sipas kujdesit shëndetësor.gov , të gjitha planet duhet t'ju ndihmojnë të paguani për kujdesin urgjent, pavarësisht nëse shkoni në një mjek apo spital brenda rrjetit të ofruesve të HMO-së apo jo.

HMO-të funksionojnë si planet tradicionale të sigurimeve shëndetësore pasi që ju:

• paguaj çdo muaj premium (një tarifë e përsëritur për të pasur sigurim shëndetësor), dhe
• duhet të paguajnë copays (caktoni tarifa që ju tarifoheni për shërbime si vizita e mjekut ose rrezet X), zbritjet (shuma që ju kërkohet të paguani çdo vit para se sigurimi juaj shëndetësor të fillojë të mbulojë kostot), dhe sigurimin e monedhave (përqindja e kostos totale të kujdesit ju paguani pasi të keni përmbushur zbritjen tuaj).

Sipas healthinsurance.org, HMO janë bërë më të popullarizuara se shumë plane të tjera të kujdesit shëndetësor në Shtetet e Bashkuara që kur Akti i Kujdesit të Përballueshëm (ACA) i qeverisë federale hyri në fuqi në 2014. Zyra e Avokatit të Pacientit në Kaliforni vë në dukje se gati 50% e banorëve të Kalifornisë janë të mbuluar nga HMO.

Si funksionojnë HMO?

Kur zgjidhni një HMO për planin tuaj të sigurimit shëndetësor, duhet të zgjidhni një mjek të kujdesit parësor (PCP) brenda rrjetit të planit i cili më pas koordinon të gjithë kujdesin tuaj mjekësor. (Nëse mjeku që keni përdorur nuk është në rrjetin e HMO, mund të duhet të zgjidhni një të ri.) Ky mjek do të kujdeset për nevojat tuaja parandaluese të kujdesit shëndetësor, si kontrolli juaj vjetor, imunizimet, si dhe disa mjekime rutinë kujdes.

Nëse keni Medicare, mund të zgjidhni të merrni një plan sigurimi në stilin HMO përmes programit Medicare Advantage (i njohur gjithashtu si Medicare Part C) - në krahasim me Original Medicare, i cili nuk përdor një rrjet mjekësh.

Nëse keni nevojë të shihni një specialist për një problem mjekësor - për shembull, ju jeni një kontrabandist që grisni një ACL - do t'ju duhet të merrni një rekomandim nga PCP tuaj për një ofrues brenda rrjetit. Nëse shkoni pa rekomandim, ose vendosni të shihni dikë jashtë rrjetit kur është jo-urgjente, ju mund të jeni përgjegjës për të gjithë koston e kujdesit që ju jep mjeku. Për më tepër, gratë zakonisht mund të shkojnë te një obstetër / gjinekolog në rrjet për kujdesin prenatal dhe të një gruaje të mirë pa rekomandim dhe të mbulojnë shërbimet. Por akoma, në mënyrë që të mos ngecni për kujdesin që keni menduar se është mbuluar nga plani juaj i sigurimit shëndetësor, është thelbësore që të lexoni detajet e planit të HMO tuaj dhe të kuptoni saktësisht për cilat shërbime do të mbaheni përgjegjës nëse dilni nga rrjeti.

Pse dikush do të zgjidhte një HMO?

Një HMO është një formë relativisht më kufizuese e sigurimit shëndetësor pasi kufizon se cilët mjekë do të paguajë përmes sigurimit. Nëse vendosni të dilni nga rrjeti, mund të ngecni duke paguar tërë koston e këtij kujdesi. Por, nga ana pozitive, sepse jeni më i kufizuar, zakonisht paguani më pak prime të sigurimeve shëndetësore për HMO krahasuar me planet e tjera shëndetësore. Kjo mund të jetë një përfitim për një person relativisht të ri dhe të shëndetshëm, i cili zakonisht ka qasje në kujdesin shëndetësor vetëm për kujdes parandalues, siç është kontrolli vjetor. Përveç kostove më të ulta të mbulimit shëndetësor, Kaiser Permanente vëren se disa nga përparësitë e HMO-ve janë:

• Kosto më e ulët për ilaçet me recetë, dhe
• Pasja e një mjeku që njeh nevojat tuaja mjekësore dhe koordinon të gjithë kujdesin tuaj.

Kur kostoja është më shumë një faktor mbi fleksibilitetin, një HMO mund të jetë zgjedhja e duhur e sigurimit shëndetësor për ju.

Cili është ndryshimi midis një HMO dhe PPO?

PPO është një akronim tjetër - kjo qëndron për organizatën e preferuar të ofruesit. Planet e PPO-së ndryshojnë nga ato të HMO-së në atë që ju lejojnë të dilni jashtë rrjetit për kujdes pa referim dhe pa qenë e nevojshme të paguani koston e plotë kur e bëni këtë. Ju as nuk keni nevojë të zgjidhni një mjek të kujdesit parësor. Ndërsa do të kurseni para duke qëndruar me ofruesit e rrjetit, një PPO përgjithësisht do të paguajë për të paktën disa nga kujdeset jashtë rrjetit që merrni. Për shembull, PPO-ja juaj mund të paguajë 80% të faturës suaj mjekësore kur vizitoni një ofrues në rrjet (dhe ju do të paguani 20%). Por kur dilni nga rrjeti, ai mund të marrë vetëm 60% të kostos - duke ju lënë të kaloni mbi koston për 40%. Një PPO është një opsion tërheqës për njerëzit që pëlqejnë ekipin e tyre të mjekëve dhe nuk e kanë problem të paguajnë më shumë për lirinë e të qenit në gjendje t'i përdorin ato kur është e nevojshme. Nëse keni Medicare, PPO-të janë gjithashtu në dispozicion nën programin Medicare Advantage.

Për më shumë informacion, lexoni artikullin tonë në HMO vs. PPO .