HMO vs PPO: Njohja e ndryshimit në planet e kujdesit shëndetësor

Kompania

Zgjedhja e planit të duhur të sigurimit shëndetësor për ju dhe familjen tuaj është një detyrë shqetësuese. Me rritjen e kostos së kujdesit shëndetësor, mund të jetë e vështirë të ekuilibrohet gjetja e një plani të përballueshëm dhe një plani që ofron kujdesin më të mirë të mundshëm. Hapi i parë për të vendosur është të kuptuarit se si funksionon secili plan. Në këtë artikull, ne krahasojmë dy lloje të njohura të planeve - HMO vs PPO - dhe shikojmë tiparet e secilit.

Çfarë është HMO?

NjëHMO, që është shkurtim i Organizatës për Mirëmbajtjen e Shëndetit, është një lloj plani shëndetësor që zakonisht përdor mjekë të kujdesit parësor (PCP) për të ndihmuar në koordinimin e kujdesit të pacientëve të tyre. Ata përdorin një rrjet të mjekëve, spitaleve dhe ofruesve të tjerë të kujdesit shëndetësor. Kur zgjidhni një plan HMO, ju zgjidhni një PCP nga rrjeti i tyre. PCP-ja juaj zakonisht koordinon shërbimet tuaja të nevojshme mjekësore, duke siguruar referime për teste dhe vizita të specialistëve të rrjetit, dhe zakonisht duke marrë raporte dhe rezultate të provave. Ato zakonisht nuk mbulojnë kujdesin jashtë rrjetit, përveç në raste urgjente.

Çfarë është PPO?

Një PPO, që përfaqëson Organizatën e Ofruesit të Preferuar, është një lloj plani shëndetësor që gjithashtu ka një rrjet të mjekëve, spitaleve dhe ofruesve të tjerë të kujdesit shëndetësor; megjithatë, ato ofrojnë më shumë fleksibilitet kur kërkojnë kujdes. Ata paguajnë për kujdesin për disa shërbime të kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit, por zakonisht e bëjnë këtë me një normë më të ulët dhe individi i siguruar mund të jetë përgjegjës për një pjesë të kostos totale. Ju zakonisht nuk keni nevojë për një rekomandim për të parë një specialist.

HMO vs PPO: Cili është ndryshimi?

Përveç ndryshimeve në rrjet dhe jashtë rrjetit që lidhen me HMO dhe PPO, ka karakteristika të ndryshme që lidhen me kompanitë individuale të sigurimeve shëndetësore. Më poshtë krahason disa karakteristika.

PPO-të kanë rrjete më të mëdha të ofruesve

Të dy HMO-të dhe PPO-të kanë një rrjet të mjekëve, spitaleve dhe ofruesve të tjerë të kujdesit shëndetësor. Kostot tuaja nga xhepi janë më të pakta kur përdorni ofrues mjekësorë në këtë rrjet.

HMO-të zakonisht ju kërkojnë të zgjidhni një ofrues të kujdesit parësor nga drejtoria e rrjetit. Kjo shpesh është pengesa më e madhe për planin - që shpesh jeni të kufizuar në numrin e ofruesve. Për më tepër, zakonisht do të duhet të shihni një PCP para se të shihni specialistët. Një përjashtim i zakonshëm për kërkesat e referimit është kujdesi gjinekologjik / obstetrik. Ju nuk keni nevojë për një rekomandim për të parë këta mjekë, por ata ende duhet të jenë brenda rrjetit tuaj të ofruesit.

Planet e PPO kanë më pak kufizime në rrjetin e tyre të ofruesve. Ju keni një fleksibilitet më të madh dhe rrjetet PPO janë zakonisht më të mëdha se HMO-të. Shumë prej tyre nuk kërkojnë që ju të zgjidhni një mjek të kujdesit parësor kur regjistroheni në plan, dhe ata paguajnë për disa kujdes jashtë rrjetit , zakonisht me një normë më të lartë të sigurimit të parave ose të monedhës. Në përgjithësi ka nivele të ofruesve, me nivelin 1 që janë ofruesit tuaj në rrjet, niveli 2 paguhet me një shumë më të vogël (dhe me kosto më të lartë të konsumatorit), dhe niveli 3 paguhet me normën më të ulët (dhe me kostot më të larta të konsumatorit).

HMO-të kanë kosto më të ulët nga xhepi

Kur përcaktoni koston tuaj të përgjithshme të sigurimit shëndetësor, duhet të përfshini shpenzime nga xhepi. Këto përfshijnë primet, zbritjet, sigurimin e monedhave dhe bashkëpagesat.

Premium

TE premium është një shumë e caktuar që ju paguani në muaj për të pasur sigurim shëndetësor pavarësisht nëse e përdorni atë muaj. Planet e primeve të ulta zakonisht kanë zbritje më të larta dhe anasjelltas. Nëse keni sigurim shëndetësor përmes punëdhënësit tuaj, kjo shumë ka të ngjarë të zbritet nga pagesa juaj dhe t'i paguhet siguruesit të sigurimit.

HMO kanë tendencë të kenë prime më të ulëta sesa PPO, por ndryshimi mund të mos jetë i rëndësishëm.

Zbritet

Zbritjet vjetore janë sa duhet të shpenzoni nga xhepi për shpenzimet e kujdesit shëndetësor para se kompania e sigurimeve të paguajë pretendimet. Ju mund të keni zbritje të ndara për pjesën mjekësore dhe pjesën me recetë të planit tuaj. Zbritjet mund të jenë në një pjesë të planit - të tilla si shtrimi në spital ose recetat - që duhet të plotësohen para se të paguajnë ndonjë kërkesë.

HMO-të zakonisht kanë zbritje më të ulëta sesa llojet e tjera të planeve, përfshirë PPO-të. Disa HMO nuk kanë asnjë zbritje.

Sigurimi i monedhës

Sigurimi i monedhës është një përqindje e kostove të kujdesit mjekësor që ju jeni përgjegjës për të paguar pasi të keni përmbushur zbritjen tuaj. Për shembull, nëse keni një sigurim parash prej 20% dhe merrni faturën e një mjeku për $ 1,000, ju jeni përgjegjës për 200 $ dhe kompania e sigurimeve do të paguajë pjesën tjetër.

HMO-të zakonisht nuk kanë sigurim parash.

Kopjoj

Një copayment, ose copay , është një shumë e caktuar parash që paguani kur shihni një mjek ose merrni një recetë; shpesh ndryshon bazuar në shërbimin e kujdesit shëndetësor. Për shembull, kur vizitoni mjekun tuaj të kujdesit parësor, kopja juaj mund të jetë 20 dollarë; 40 dollarë për një specialist; ose 250 dollarë për një vizitë në dhomën e urgjencës. Copays me recetë zakonisht janë të nivelit të bazuar në ilaçe gjenerike dhe të markës.

HMO-të zakonisht kërkojnë copays për kujdes jo-parandalues ​​dhe PPP-të kërkojnë copays për shumicën e shërbimeve. Shënim: Kopjimet nuk zbatohen ndaj zbritjeve vjetore.

Maksimumi nga xhepi

Për më tepër, duhet të jeni të vetëdijshëm për planin maksimumi nga xhepi . Nëse e arrini këtë shumë në një vit, kompania e sigurimeve paguan shërbimet tuaja të mbuluara në 100% për pjesën e mbetur të atij viti kalendarik.

Të gjitha planet e tregut kanë kufij nga xhepi. Për vitin 2020 , kufiri nga xhepi është 8,150 dollarë për individët dhe 16 300 dollarë për familjet.

Përsëritje: HMO vs PPO
	HMO	PPO
Kostoja	Primet bazohen në një sërë faktorësh, të tillë si vendi ku jetoni, mosha juaj dhe nëse keni një plan familjar. Në përgjithësi, primet e HMO janë më të ulëta se planet e tjera (si PPO) që ju japin më shumë fleksibilitet. Për më tepër, ju mund të paguani më pak për zbritjet, kopjimet dhe recetat me HMO.	Primet e PPO janë më të larta se HMO. Ju gjithashtu zakonisht paguani më shumë për kostot nga xhepi si zbritjet dhe kopjet.
Rrjeti	Ju duhet të qëndroni brenda ofruesve të rrjetit për të kursyer kostot.	Ju keni fleksibilitetin për të dalë jashtë rrjetit dhe për të mbuluar disa kosto të kujdesit shëndetësor.
Referencat	Do t'ju duhet një rekomandim për të parë çdo mjek që nuk është mjeku juaj i kujdesit parësor.	Ju nuk keni nevojë për referime për të parë mjekë / specialistë të tjerë.

Dhe HMO Better Than PPO?

Bazuar në fleksibilitetin në PPO, shumë njerëz zgjedhin këtë lloj plani. Dyzet e katër përqind e punonjësve të regjistruar në një PPO, dhe 19% e regjistruar në një HMO, sipas Anketa e Shëndetit të Punëdhënësit 2019 . Por pyetja më e mirë është, Cili lloj plani është më i miri për mua? Si PPO-të ashtu edhe HMO-të kanë avantazhe dhe disavantazhe. Ajo që është më e mira për ju varet nga ju dhe nga nevojat e kujdesit shëndetësor të familjes suaj.

Në përgjithësi, një HMO mund të ketë kuptim nëse kostot më të ulëta janë më të rëndësishme dhe nuk ju shqetëson të përdorni një PCP për të menaxhuar kujdesin tuaj. Sidoqoftë, së pari duhet të rishikoni shërbimet e rrjetit të planit, pasi disa mund të jenë mjaft të kufizuara. Një PPO mund të jetë më mirë nëse tashmë keni një mjek ose ekip mjekësor që dëshironi të mbani por nuk i përket rrjetit tuaj të planit.

Pyetjet për të bërë kur merrni parasysh një plan HMO përfshijnë:

• A janë mjekët e mi në rrjetin HMO? Nëse jo, a jam i gatshëm të ndryshoj ofruesit?
• Cila është kostoja e primeve mujore?
• Cilat janë kostot e kopjimit?
• Sa shpesh unë dhe familja ime shkojmë te mjeku? Në një vit tipik, cilat do të ishin shpenzimet e mia?
• A ka ndonjë në familjen time kushte serioze shëndetësore apo ka nevojë për kujdes të gjerë mjekësor?
• A jam i gatshëm të marr referime kur shoh një ofrues mjekësor përveç PCP-së time?

Pyetjet për të bërë kur merrni parasysh një plan PPO përfshijnë:

• A janë mjekët e mi në rrjetin e planit? Nëse jo, a jam i gatshëm të paguaj një sigurim më të lartë monedhash?
• A ka zbritje për kujdesin jashtë rrjetit?
• Cila është kostoja e primeve mujore?
• Çfarë do të kushtonte vizita tipike e një mjeku, bazuar në normën e sigurimit të monedhave?
• A mund t’i vlerësoj shpenzimet vjetore nga xhepi?
• A ka ndonjë në familjen time që ka një gjendje mjekësore më të mirë të shërbyer nga ofruesit mjekësorë jashtë Nivelit 1 ose që nuk mund të shohim nëse ishim të regjistruar në një HMO?

Çfarë është më e shtrenjtë: HMO vs PPO?

Në mënyrë tipike, HMO-të kanë prime më të ulëta mujore sesa PPO-të, por ndryshimi nuk është gjithmonë domethënës. Tabela e mëposhtme ofron një krahasim të primeve mesatare mujore dhe vjetore për sigurimet shëndetësore të ofruara nga punëdhënësit në 2019, sipas Anketa e Kujdesit Shëndetësor të Punëdhënësit Kaiser Permanente për 2019 .

	HMO	PPO
Premium mujor (single)	603 dollarë	640 dollarë
Premium mujor (familja)	1,725 ​​dollarë	1,807 dollarë
Premium vjetor (single)	7,238 dollarë	7,675 dollarë
Primi vjetor (familja)	20,697 dollarë	21 683 dollarë

Grafiku bazohet në një mesatare në të gjithë vendin dhe nuk përfshin atë që kontribuon nga punëdhënësi juaj. Zbritja aktuale e listës së pagave mund të jetë dukshëm e ndryshme për secilin lloj të planit. Departamenti juaj i Burimeve Njerëzore mund t'ju ofrojë shifra bazuar në planet e ofruara dhe kontributet e kompanisë.

Si Medicare ashtu edhe shumica e kompanive të sigurimeve ofrojnë si HMO ashtu edhe PPO. Nëse shihni një ofrues mjekësor jo-tradicional, kontrolloni nëse plani i mbulon këto shërbime. Ofruesit mjekësorë jo-tradicionalë përfshijnë kirurotraktorë, akupunkturistë, refleksologë dhe terapistë masazhesh. Shikoni me kujdes përjashtimet dhe llogaritni kostot e kujdesit shëndetësor gjatë një viti tipik për të ndihmuar të përcaktuar se cila është më e mira për ju.

Gati për t'u regjistruar?

Nëse nuk keni sigurim përmes punëdhënësit tuaj, dëshironi të filloni nga kujdesit shëndetësor.gov dhe shikoni se cilat mundësi janë në dispozicion në zonën tuaj, shpjegon Matt Woodley, themeluesi i kreditinformative.com . Atje, mund të krahasoni opsionet, duke përfshirë planet HMO, PPO, EPO [Organizatat Ekskluzive të Ofruesve] dhe POS [Pika e Shërbimit]. Ju duhet të rishikoni përmbledhjen e përfitimeve për secilin plan dhe të kryqëzoni kundër nevojave tuaja mjekësore të familjes tuaj dhe të familjes. Për ata me rrjetë, ju mund të verifikoni që mjeku juaj kryesor është në listë dhe, nëse jo, eliminoni atë plan nëse nuk doni të ndryshoni mjekë.

Pavarësisht nga lloji i planit që zgjidhni, para se të paguani për një recetë, kontrolloni SingleCare për çmimet lokale dhe një kupon. Kur përdorni SingleCare, ilaçet tuaja mund të jenë më e ulët sesa do të paguanit me sigurim .